1. 本人 名前 ※ ふりがな ※ 性別 ※ 女性男性 生年月日 ※ 昭和平成令和 年 1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ご住所 ※ 〒 連絡先 携帯番号 ※ 在校名・勤務先 ※ E-mail ※ 転居予定 なしあり 転居予定時期 ※「あり」を選択した方 年 月頃 不明 2. 保護者連絡先 父親 名前 ふりがな 職業 勤務先 連絡先 携帯番号 母親 名前 ふりがな 職業 勤務先 連絡先 携帯番号 3. 本人の歯並びについて (1) 歯並びや噛み合わせ、口元で気になっていることは？ ガタガタすき間が空いている受け口上の歯が出ている前歯でものが噛み切れない口元が出ている口がとじにくい 具体的にどのようなことが気になりますか。 (2) いつ頃から気になっていますか？ (3) 歯並びを気にされているのはどなたですか？ ご本人ご家族特に気にならないが検診等で指摘された (4) 来院のきっかけを教えてください ホームページを見て看板を見て本・雑誌を見て歯科医院からの紹介知人からの紹介 歯科医院からの紹介 知人からの紹介 (5) 矯正治療で抜歯が必要なことがありますが、どうお考えですか？ 絶対嫌だ必要であれば仕方なしきれいに治るなら抜歯しても良いその他 その他 (6) 治療装置、治療方法についてのご希望はありますか？ 特にないなるべく目立たない装置取り外しができる装置その他 その他 ※治療装置のご希望がある方は下記にもチェックをお願いいたします。※複数可 表側矯正裏側矯正マウスピース矯正部分矯正 (7) 矯正治療で不安に思っていることはありますか？※複数可 治療期間について治療中の痛みについてどのくらい目立つかどこで矯正治療を始めるのがいいのか治療方法について治療開始時期について通院が仕事や学校の負担にならないか支払い方法について年齢的に治療に不安がある転医についてその他 その他 (8) 矯正治療の相談を受けたことがありますか？ いいえはい ※「はい」の方に質問です。 歯科医院名 いつ頃 (9) 今までに矯正治療を受けたことがありますか？ ないある ※「ある」の方に質問です。 歯科医院名 いつ頃 (10) かかりつけの歯科医院はありますか？ ないある ※「ある」の方に質問です。 歯科医院名 いつ頃 4. 今までにかかったことのある病気 ※ (1) 全身的疾患 ※ １．アレルギー（薬物・食物） ない現在ある以前あった ２．心臓疾患 ない現在ある以前あった ３．腎臓疾患 ない現在ある以前あった ４．肝臓疾患 ない現在ある以前あった ５．骨・関節の異常 ない現在ある以前あった ６．先天性疾患 ない現在ある以前あった ７．高血圧・低血圧 ない現在ある以前あった ８．血が止まりにくい ない現在ある以前あった ９．その他 ない現在ある以前あった その他 (2) 局所的疾患 ※ １．乳歯の虫歯が多かった ない現在ある以前あった ２．歯・顔面の外傷 ない現在ある以前あった ３．口内炎 ない現在ある以前あった ４．耳鼻疾患（耳鳴りを含む） ない現在ある以前あった ５．扁桃炎・アデノイド ない現在ある以前あった ６．唇顎口蓋裂 ない現在ある以前あった ７．顎の関節部の痛みがある ない現在ある以前あった ８．顎の開閉口時に音がする ない現在ある以前あった ９．口が開けにくい ない現在ある以前あった 10．頭、首、肩のコリや痛みがある ない現在ある以前あった 11．その他 ない現在ある以前あった その他 5. 習慣・習癖 １．指しゃぶり ない現在ある以前あった ２．爪かみ ない現在ある以前あった ３．唇または衣類などを噛む ない現在ある以前あった ４．ゴム乳首の常用 ない現在ある以前あった ５．ふだん口を開けている ない現在ある以前あった ６．頬づえを頻繁にする ない現在ある以前あった ７．食物が口からこぼれやすい ない現在ある以前あった ８．いびきをかく ない現在ある以前あった ９．歯ぎしりをする ない現在ある以前あった 10．その他 ない現在ある以前あった その他 入力内容確認 以下の内容でよろしいですか？ 1. 本人 名前 ふりがな 性別 生年月日 年 ご住所 〒 連絡先 携帯番号 在校名・勤務先 E-mail 転居予定 転居予定時期 ※「あり」を選択した方 年 月頃 2. 保護者連絡先 父親 名前 ふりがな 職業 勤務先 連絡先 携帯番号 母親 名前 ふりがな 職業 勤務先 連絡先 携帯番号 3. 本人の歯並びについて (1) 歯並びや噛み合わせ、口元で気になっていることは？ 具体的にどのようなことが気になりますか。 (2) いつ頃から気になっていますか？ (3) 歯並びを気にされているのはどなたですか？ (4) 来院のきっかけを教えてください 歯科医院からの紹介 知人からの紹介 (5) 矯正治療で抜歯が必要なことがありますが、どうお考えですか？ その他 (6) 治療装置、治療方法についてのご希望はありますか？ その他 ※治療装置のご希望がある方は下記にもチェックをお願いいたします。※複数可 (7) 矯正治療で不安に思っていることはありますか？※複数可 その他 (8) 矯正治療の相談を受けたことがありますか？ ※「はい」の方に質問です。 歯科医院名 いつ頃 (9) 今までに矯正治療を受けたことがありますか？ ※「ある」の方に質問です。 歯科医院名 いつ頃 (10) かかりつけの歯科医院はありますか？ ※「ある」の方に質問です。 歯科医院名 いつ頃 4. 今までにかかったことのある病気 (1) 全身的疾患 １．アレルギー（薬物・食物）： ２．心臓疾患： ３．腎臓疾患： ４．肝臓疾患： ５．骨・関節の異常： ６．先天性疾患： ７．高血圧・低血圧： ８．血が止まりにくい： ９．その他： その他 (2) 局所的疾患 １．乳歯の虫歯が多かった： ２．歯・顔面の外傷： ３．口内炎： ４．耳鼻疾患（耳鳴りを含む）： ５．扁桃炎・アデノイド： ６．唇顎口蓋裂： ７．顎の関節部の痛みがある： ８．顎の開閉口時に音がする： ９．口が開けにくい： 10．頭、首、肩のコリや痛みがある： 11．その他： その他 5. 習慣・習癖 １．指しゃぶり： ２．爪かみ： ３．唇または衣類などを噛む： ４．ゴム乳首の常用： ５．ふだん口を開けている： ６．頬づえを頻繁にする： ７．食物が口からこぼれやすい： ８．いびきをかく： ９．歯ぎしりをする： 10．その他： その他
